CLM-2569-004828

ข้าพเจ้าได้มาให้ถ้อยคำต่อเจ้าหน้าที่ผู้รับแจ้งด้วยความสมัครใจ เพื่อขอรับค่าเสียหายเบื้องต้นจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นตามวัน เวลา และสถานที่ที่ระบุไว้ข้างต้น

รายละเอียดเหตุการณ์: ขณะเกิดเหตุข้าพเจ้าเดินทางไปตามช่องทางเดินรถของตน ต่อมาถูกรถอีกคันหนึ่งเฉี่ยวชน ทำให้ได้รับบาดเจ็บและถูกนำตัวส่งสถานพยาบาลเพื่อรับการรักษาในวันเดียวกัน

ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทตรวจสอบเวชระเบียน ใบเสร็จรับเงิน และเอกสารทางคดีที่เกี่ยวข้อง เพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้น

รายการค่ารักษาพยาบาลตามที่ปรากฏในตารางด้านล่างนี้ เป็นค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงจากการเข้ารับการรักษาของผู้ประสบภัย และได้รับชำระเงินเรียบร้อยแล้ว

หมายเหตุ: กรณีเบิกจากบริษัทกลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ จำกัด ให้แนบสำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดีและสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ประสบภัยประกอบทุกครั้ง

ข้าพเจ้าขอยื่นคำขอรับค่าเสียหายเบื้องต้นตามมาตรา 20 แห่งพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 โดยขอรับรองว่ารายละเอียดของรถ กรมธรรม์ และเหตุการณ์ที่ระบุไว้ในเอกสารฉบับนี้เป็นความจริงทุกประการ

กรณีตรวจสอบภายหลังพบว่าข้อความใดไม่ตรงต่อความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทระงับการจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้น และยินยอมคืนเงินที่ได้รับไปแล้วทั้งจำนวนภายใน 15 วันนับแต่วันที่ได้รับแจ้ง

เอกสารประกอบคำขอ: สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน สำเนาทะเบียนรถ ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาลฉบับจริง และสำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดีที่รับรองสำเนาถูกต้องโดยพนักงานสอบสวน

ด้วยได้รับแจ้งเหตุรถชนกันมีผู้ได้รับบาดเจ็บ พนักงานสอบสวนจึงได้ออกตรวจสถานที่เกิดเหตุพร้อมเจ้าหน้าที่กู้ภัย และได้จัดทำบันทึกไว้เป็นหลักฐานดังต่อไปนี้

จากการสอบถามคู่กรณีทั้งสองฝ่ายและพยานในที่เกิดเหตุ ประกอบกับร่องรอยความเสียหายของรถและตำแหน่งการหยุดของรถหลังเกิดเหตุ พนักงานสอบสวนพิจารณาผลการชี้ฝ่ายผิดไว้ตามที่ปรากฏด้านล่าง

ได้แจ้งข้อกล่าวหาและเปรียบเทียบปรับตามกฎหมายจราจรทางบกแล้ว คู่กรณีตกลงชดใช้ค่าเสียหายทางแพ่งกันเองในภายหลัง จึงบันทึกไว้เป็นหลักฐาน